본인부담상한제는 건강보험에서 연간 본인부담금이 일정 금액을 넘을 경우 초과한 금액을 환급해주는 제도입니다.
환급 대상 여부를 확인하려면 ‘조회’가 필수인데요. 이번 글에서는 아래 5가지 핵심 주제에 따라 정확한 조회 방법부터 시기, 조회 기간, 확인 가능 내용, 오류 해결법까지 정리했습니다.
1. 본인부담상한제 조회 방법
✅ 조회 가능한 경로는 아래와 같습니다.
| 방법 | 상세 내용 |
|---|---|
| 국민건강보험공단 홈페이지 | www.nhis.or.kr 접속 → 로그인 후 [개인민원] → [환급/지급] 메뉴 선택 |
| The건강보험 앱 | 앱스토어/플레이스토어에서 'The건강보험' 검색 → 로그인 후 '본인부담상한제' 메뉴 이용 |
| 전화 문의 | 1577-1000 → 본인 인증 후 상담원 연결 |
| 지사 방문 | 가까운 건강보험공단 지사에서 직접 확인 가능 |
| 우편/안내문 | 환급 대상일 경우 공단에서 안내문을 우편으로 자동 발송 |
📌 지급동의계좌를 등록한 경우에는 매년 자동 지급되며 별도 조회 필요 없이 입금됩니다.
2. 본인부담상한제 조회 시기
✅ 조회 가능한 시점은 진료연도의 다음 해 8월 이후입니다.
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건강보험공단은 매년 직장가입자의 연말정산(4월), 지역가입자의 종합소득 신고(6~7월) 이후 데이터를 정리합니다.
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이후 8월경 환급 대상자에게 우편 안내문 발송 및 시스템 반영이 이뤄집니다.
✅ 예시:
2024년 병원비 → 2025년 8월부터 조회 가능 및 지급
3. 본인부담상한제 조회 기간
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조회 가능한 진료 기간: 매년 1월 1일 ~ 12월 31일
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환급 대상 여부는 연간 본인부담금 누적 기준
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과거 진료년도의 환급 여부도 확인 가능 (5년 이내)
📌 조회 시, 연도 선택하여 이전 년도의 환급 여부도 조회할 수 있습니다.
4. 본인부담상한제 조회 내용
조회 시 아래의 항목을 확인할 수 있습니다.
| 조회 항목 | 설명 |
|---|---|
| 연도별 본인부담금 누적액 | 공단이 집계한 ‘급여 항목’에 대한 본인부담금 총액 |
| 상한액 초과 여부 | 연간 누적 금액이 소득분위별 상한액을 초과했는지 여부 |
| 예상 환급액 | 초과된 금액의 환급 예상액 |
| 환급 진행 상태 | ‘대상자 아님 / 신청 필요 / 자동지급 완료’ 등 진행상태 확인 |
⚠️ 주의사항: 병원에서 받은 진료비 영수증 상 본인부담금과 공단의 산정 금액은 상한제 제외 항목 차이로 인해 다를 수 있습니다.
5. 본인부담상한제 조회 안됨 현상 해결법
❌ 조회가 안 되는 대표적인 이유 5가지
| 원인 | 해결 방법 |
|---|---|
| 아직 정산이 완료되지 않음 | 직장/지역보험료 정산은 8월 전후 완료. 그 이후에 다시 조회 |
| 환급 대상이 아님 | 비급여 항목 중심의 병원 이용 시 환급 대상에서 제외됨 |
| 공동인증서 오류 | 최신 인증서로 갱신 후 재시도 |
| 홈페이지 시스템 오류 | 모바일 앱이나 콜센터를 통해 대체 이용 |
| 본인인증 실패 | 공동인증서 또는 간편인증으로 재시도 |
📞 고객센터(1577-1000) 에 문의하면 조회 불가 원인을 정확히 확인할 수 있습니다.
✅ 요약: 본인부담상한제 조회 핵심 포인트
| 항목 | 핵심 내용 |
|---|---|
| 조회 방법 | 홈페이지, 앱, 콜센터, 지사방문, 안내문 |
| 조회 시기 | 진료 다음 해 8월 이후 |
| 조회 기간 | 진료연도 단위 (매년 1.1~12.31), 5년 이내 조회 가능 |
| 조회 내용 | 본인부담금 총액, 상한 초과 여부, 환급 가능 여부 |
| 조회 안될 때 | 정산 미완료, 비급여 중심 진료, 인증 실패 등 확인 필요 |
